BUTTON HOLE

BAB I

PENDAHULUAN

Akses darah yang dianjurkan pada pasien yang menjalani hemodialisis rutin adalah akses permanen.  Salah satu bentuk akses permanen yang umum digunakan adalah AV fistula.  Agar AV fistula ini mampu berfungsi secara optimal, harus dijaga keutuhannya.  Salah satu bentuk pemeliharaan akses ini adalah melalui teknik penusukkan yang tepat sehingga efek samping dari teknik penusukkan pada AV fistula yang akan mengganggu fungsi hantaran darah tidak terjadi.  Efek samping yang mungkin timbul dari teknik penusukkan adalah stenosis, aneurisma, dilatasi, hematoma, ataupun infeksi. 

Penusukkan jarum kanul (kanulasi) adalah prosedur invasive yang tidak nyaman yang harus dilalui pasien hemodialisis.  Ini menjadi rutinitas tidak menyenangkan dan membuat pasien segan untuk menjalani hemodialisis rutin.  Atas dasar ini, diperlukan suatu metode penusukkan yang tidak/kurang menimbulkan nyeri.

Jumlah penderita gagal ginjal kronis mempunyai kecenderungan semakin meningkat,  jumlah pasien waiting list selalu ada walau angka morbiditas positif.  Tidak semua pasien dengan penyakit ginjal kronis mendapat pelayanan cuci darah rutin.  Untuk menghadapi masalah ini perlu strategi khusus, diantaranya dengan meningkatkan kinerja berupa peningkatan kecepatan dalam melaksanakan prosedur penusukkan secara aman dan nyaman.

BAB  II

Teknik Penusukkan AVF Dengan Metode Button Hole

Untuk mendapatkan keberhasilan dialisis diperlukan akses darah yang adekuat sehingga didapatkan aliran darah yang optimal sesuai dengan keperluan.  Akses permanen harus segera dibuat pada pasien untuk mendapatkan akses yang baik.  Untuk mendapatkannya, diperlukan teknik penusukkan yang tepat sehingga keutuhan akses dapat dijaga.  Secara keseluruhan, kekuatan fistula dan graft tergantung dari kualitas pembuluh darah, teknik pembedahannya, dan metoda penggunaan akses. Kebiasaan di mana jarum ditusukkan berpengaruh secara jangka panjang terhadap keutuhan dan kekuatan akses, khususnya AV fistula. Anjuran awal adalah dengan cara mengubah lokasi penusukan dalam tiap dialisis untuk memungkinkan penyembuhan yang baik pada luka penusukan dan menghindari komplikasi seperti hematoma pada lokasi penusukkan, dilatasi, stenosis, infeksi dan pseudoaneurisma.  Sebaliknya, beberapa data menunjukkan bahwa penusukkan jarum dialisis pada titik yang persis sama untuk dialisis yang berurutan menunjukkan komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan lokasi yang berbeda pada penusukkan jarum saat dialisis.

I.                   Jenis Teknik Penusukkan

            Teknik Penusukkan Area

 Jika penusukkan diulang pada area terbatas (teknik penusukkan area) dilatasi aneurisma terbentuk pada area ini dan stenosis terbentuk pula pada daerah sekitarnya.  Lesi stenotik dan aneurismatik cenderung progresif karena tekanan dan kecepatan penyebaran sesuai dengan hukum Bernoulli hidrodinamik. 

            Teknik Penusukkan Tangga/ladder

Teknik lain dengan menggunakan penusukkan yang disebar secara sama sepanjang ukuran fistula (teknik penusukkan tangga tali).  Teknik tersebut menyebabkan dilatasi kecil sepanjang nya namun tanpa dilatasi aneurismatik. 

            Teknik Lubang Kancing/Buttton Hole

Teknik yang paling baik dengan cara penusukkan berulang pada lokasi yang sama (metoda lokasi menetap = teknik penusukan lobang kancing) karena teknik ini tidak menyebabkan dilatasi dan stenosis.

II.                Definisi Teknik Penusukkan Button Hole

Adalah suatu cara penusukkan AV fistula tepat satu titik pada jalur yang menetap. Inisiasi menggunakan jarum yang tajam dan setelah terbentuk jalur menetap digunakan jarum yang tumpul.  Secara sederhana, kita bayangkan lubang kancing, kancing yang bersangkutan akan tetap memasuki lubang yang sama dan menetap.

III.             Prosedur Pelaksanaan Metode Button Hole

            Penelitian awal Zbylut J. Twardowski, MD

1)      Penempatan jarum selama periode awal.  Setelah beberapa minggu fistula matang, fistula ditusuk oleh penusuk yang sama, berpengalaman, menggunakan jarum yang tajam, sampai didapatkan lokasi penusukan yang paling baik.  Hanya setelah didapatkan tempat penusukan yang baik, penusuk yang kurang berpengalaman diperbolehkan melakukan penusukkan di lokasi ini.  Penempatan jarum oleh orang yang sama dan berpengalaman, selama periode awal, merupakan hal yang krusial untuk keberhasilan. Tiap orang mempunyai teknik yang berbeda dalam menggunakan arah dan sudut kemiringan jarum yang sama serta kedalaman penusukan yang sama.  Hasil yang baik pada pasien yang menjalani hemodialisis di rumah erat berhubungan dengan “praktek penusuk manunggal”.

Berikut ini  illustrasi langkah-langkah penusukkan pada tahap awal dengan menggunakan jarum tajam.

Gambar 1 illustrasi kanulasi untuk mendapatkan lokasi menetap pada periode awal penusukkan/inisiasi button hole pada avs baru yang sudah matang

• Lakukan pengkajian fisik lengkap pada AV fistula dan catat temuan-temuannya
• Pilih lokasi kanulasi dengan cermat.  Pertimbangkan area yang lurus, arah jarum dan kemampuan pasien untuk menusuk sendiri.  Lokasi harus dipilih pada area tanpa aneurisma, dan dengan minimal dua inci jarak antara dua ujung jarum
• Bersihkan kotoran pada lokasi kanulasi
• Desinfeksi lokasi kanulasi sesuai prosedur setempat
• Dengan menggunakan jarum AV fistula yang tajam, pegang sayap jarum dan buka tutup jarum.  Atur kanul jarum dengan bevel menghadap ke atas, ukur lokasi kanulasi, dan tarik/regangkan kulit.
• Tusukan jarum kanul pada sudut 25º.  Penusukkan mandiri memerlukan sudut yang sempit.  Ini penting untuk mengkanulasi pada lokasi yang menetap pada lokasi yang tepat sama, dengan menggunakan sudut penusukkan yang sama serta kedalaman yang sama tiap kali penusukkan
• ‘ini memerlukan penusuk tunggal untuk melakukan semua kanulasi pada pasien ini sampai terbentuk lokasi yang baik’
• Adanya sekilas aliran darah pada pangkal kanul menunjukkan jarum pada akses.  Rendahkan sudut penusukkan.  Lanjutkan untuk penusukkan jarum pada AV fistula sampai dengan terposisi dengan baik di dalam pembuluh
• Fiksasi dengan plester dan lanjutkan penanganan HD sesuai prosedur
• Tindakan ini memakan waktu 6X penusukkan dengan jarum tajam untuk menciptakan terowongan dengan jaringan parut pada lokasi yang bersangkutan.  Setelah terowongan dengan jaringan parut terbentuk jarum tumpul dapat digunakan

2)      Jarum.  Setelah melewati periode awal, jarum yang digunakan untuk metoda lubang kancing mempunyai permukaan dan ujung yang tumpul.  Jarum dengan ujung yang tumpul cenderung akan menempati jalur yang telah kita dapatkan pada periode awal penusukkan; jarum yang tajam cenderung akan memotong jaringan yang berdekatan dengan jalur tersebut, memperbesar lubang, dan menyebabkan perdarahan di sepanjang jarum.  Hal yang sangat penting bahwa jarum harus melalui/menempati jalur/terowongan yang telah didapatkan dan tidak memotong jaringan sekitarnya.  Jarum yang memberikan hasil terbaik bila tidak bersilikon dan tidak mempunyai permukaan yang halus.  Rembesan darah berhubungan dengan penggunaan jarum yang bersilikon dan berpermukaan halus.  Berikut ini salah satu bentuk jarum tumpul yang diproduksi NIPRO:

Gambar 2 Salah jenis jarum tumpul dari NIPRO yang digunakan untuk metode BUTTON HOLE

Berikut ini illustrasi tahap-tahap penusukkan pada periode lanjut, di mana jalur parut sudah terbentuk dan mulai digunakan jarum tumpul:

Gambar 3 illustrasi kanulasi pada lokasi menetap yang sudah terbentuk

·         Lakukan pengkajian lengkap pada AV fistula dan catat temuan-temuannya

·         Bersihkan kotoran di sekitar lokasi

·         Desinfeksi lokasi kanulasi sesuai prosedur

·         Dengan menggunakan jarum tumpul, pegang sayapnya, dan buka tutupnya.  Atur jarum kanul dengan bevel menghadap ke atas dan regangkan kulit ke atas

·         Dengan hati-hati tusukkan jarum pada lokasi yang sudah terbentuk, tusukkan sepanjang jalur jaringan parut.  Jika terasa tahanan ringan sampai dengan sedang pada saat penusukkan jarum, putar jarum sambil didorong

·         Sekilas darah akan terlihat dan ini menunjukkan jarum sudah dalam akses.  Turunkan sudut penusukkan, teruskan penusukkan sampai didapat posisi yang sesuai pada pembuluh

·         Fiksasi dengan plester dan lanjutkan dengan penanganan dialysis sesuai prosedur

·         Sudut penusukkan, kedalaman harus konsisten pada setiap kanulasi

3)      Arah penusukkan.  Kedua jarum ditusukkan dalam arah antegrade yang memfasilitasi proses homeostasis setelah dialisis dan menurunkan kemungkinan pembentukan hematoma.  Arah jarum antegrade tidak mencetuskan resirkulasi.  Resirkulasi mungkin terjadi saat aliran yang melalui dializer lebih besar dibanding  aliran yang melalui fistula.

4)      Desinfeksi.  Sebelum penusukkan jarum, area penusukkan harus dibersihkan dari kotoran.  Lalu area harus didisinfeksi lagi dan jarum hemodialisis ditusukkan.