Hemodialisis

1. Pengertian

Dialisis adalah suatu proses difusi zat terlarut dan air secara pasif melalui suatu membran berpori dari suatu kompartemen cair menuju kompartemen cair lainnya. Hemodialisis dan peritoneal dialisis merupakan dua teknik utama yang digunakan dalam dialisis dan prinsip dasar kedua teknik itu sama yaitu difusi zat terlarut dan air dari plasma ke larutan dialisat sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu. (Price, 2006)

Hemodialisis adalah terafi pengganti ginjal buatan yang merupakan salah satu tindakan pada manajemen pasien gagal ginjal akut (GGA), acute on renal failure, intoksikasi obat atau bahan kimia (dialiyzable drugs), dan penyakit ginjal kronik tahap akhir atau gagal ginjal terminal (GGT) serta persiapan transplantasi ginjal.  Hanya sebagian kecil (20-30%) klien dengan gagal ginjal terminal mendapat penanganan terapi pengganti ginjal (Sukandar, 2006).

   Hemodialisis adalah salah satu bentuk terapi pengganti ginjal di mana darah dilewatkan ke ginjal buatan melalui selang khusus dan diatur oleh mesin khusus dan di dalam ginjal buatan tersebut terjadi pemisahan zat sisa dan penarikan cairan berlebih melalui mekanisme difusi dan konveksi.

2.  Indikasi

Secara ideal, semua pasien dengan LFG < 15 cc/menit dapat mulai menjalani dialisis. Namun dalam pelaksanaan pedoman yang dapat dipakai adalah:

1) LFG < 10 cc/menit dengan gejala uremia/malnutrisi.

2) LFG < 5 cc/menit walaupun tanpa gejala

3) Indikasi khusus :

a) Terdapat komplikasi akut (oedema paru, hiperkalemia, asidosis metabolik).

b)  ,Pada pasien nefropati diabetik dapat dilakukan lebih awal.

c) ,Hemodialisis dapat mengeluarkan zat-zat toksin dari darah. Pada keadaan keracunan obat atau zat toksin yang tidak terikat albumin darah maka dialisis dapat dilakukan  dengan tujuan mengeluarkan zat toksin tersebut secara cepat.

3.  Mekanisme

Terdapat dua mekanisme dalam hemodialisis yaitu difusi dan konveksi.  Kedua mekanisme ini terjadi di dalam dializer (ginjal buatan) yang diatur dan dimonitor oleh mesin hemodialisis melalui proses dialisis dan ultra filtrasi.

1) Dialisis

Dialisis adalah proses transport zat terlarut melalui mekanisme difusi.  Difusi adalah proses transport spontan dan pasif dari zat terlarut (solute) dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat (dan sebaliknya, misalnya backdifussion) melalui membran dializer seperti terungkap pada gambar 2.2.

Kecepatan transport difusi tergantung dari beberapa faktor :

a) Koefisien difusi zat terlarut dalam darah, dialisat dan membran.

b) Luas permukaan membran.

c) Perbedaan konsentrasi zat terlarut yang melewati membran.

                          Awal                                                          Akhir                                           

Gambar 2.3 Skema Representasi Mekanisme Difusi Zat Terlarut

Sumber: Nefrologi Klinik (2006)

2) Ultra Filtrasi

Ultra filtrasi adalah proses perpindahan zat dengan mekanisme konveksi.  Dalam hemodialisis dikenal sebagai proses penarikan cairan dari darah pasien.  Konveksi adalah proses transport simultan pelarut (solvent) dan zat terlarut (solute) dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat (dan sebaliknya yaitu backfiltration) melalui membran dializer seperti terungkap pada gambar 2.4.

Kecepatan transport konveksi tergantung dari beberapa faktor :

a) Permeabilitas hidrolik.

b),Sieving coefficient dari zat terlarut (solute) dan luas permukaan membran.

c) Konsentrasi zat terlarut (solute) dalam darah dan perbedaan tekanan (pressure gradient) di antara membran.

Koefisien permeabilitas hidrolik dan sieving coefficient merupakan karakteristik dari membran dan tergantung dari diameter pori membran serta jumlah pori per unit luas permukaan membran. 

Pada saat ini membran mempunyai permeabilitas tinggi disertai sieving coefficient yang menyerupai barrier glomerulus ginjal alamiah.  Sieving coefficient suatu zat terlarut (solute) adalah rasio konsentrasi filtrat terhadap air plasma.

Efektivitas tekanan transmembran adalah perbedaan tekanan hidrostatik dan onkotik terutama ditentukan tekanan onkotik protein darah yang tidak dapat melewati membran dialisis.

Untuk melakukan ultra filtrasi, pasien hemodialisis dilakukan penimbangan berat badan sebelum dilakukan cuci darah rutin.  Berat badan yang didapat dikurangi berat badan kering.  Selisih yang didapatkan ditambah perkiraan normal salin yang masuk (sekitar 200 cc) dan makan-minum selama dialisis.

Berat badan kering adalah berat badan yang dirasakan secara subjektif enak oleh pasien.  Data objektif berat badan kering adalah tidak adanya overhidrasi seperti oedema, peningkatan vena jugularis, ronchi dan pada saat dilakukan penarikan cairan (ultra filtrasi) tidak terjadi hipotensi, kram, muntah.

                                    Awal                                                                Akhir

Gambar 2.4 Skema Representasi Mekanisme Konveksi Air Dan Transport Zat Terlarut (Solute Transport)

Sumber: Nefrologi Klinik (2006)

4. Peralatan Hemodialisis

Tindakan hemodialisis memerlukan peralatan khusus yang meliputi mesin hemodialisis, dializer, blood line, fistula needle.  Peralatan ini memerlukan biaya yang cukup mahal dan bisa menyebabkan seseorang mengalami kenilangan pekerjaan sehingga menjadi masalah psikososial klien yang menjalani hemodialisis rutin (Daurgidas, 2007).  Peralatan ini terdiri dari:

1),Mesin hemodialisis adalah mesin khusus yang dirancang untuk hemodialisis.  Mesin ini mengatur dialisat dengan sistem proporsional, memantau tekanan dan konduktivitas dialisat dan darah, mengatur suhu, kecepatan aliran darah dan dialisat.  Terdapat beberapa sensor untuk mendeteksi dan pencegahan resiko komplikasi, pompa darah untuk mengalirkan darah dan syringe pump untuk pemberian antikoagulan. 

2) Dializer disebut juga dengan ginjal buatan atau hollow fiber adalah tabung yang berisi serabut berongga yang merupakan kompartemen darah dan dialisat yang dipisahkan oleh membran. Di dalam dializer inilah terjadi mekanisme difusi dan konveksi.

3) Blood line adalah selang-selang untuk hemodialisis yang berfungsi untuk mengalirkan darah ke dan dari dializer.  Terdiri dari dua untai yaitu arterial line yang mengalirkan darah ke dializer dan venous line yang mengalirka darah dari ginjal buatan ke tubuh.

4) Fistula needle adalah jarum yang ditusukkan pada akses vaskular untuk mengalirkan darah ke ginjal buatan melalui line blood.  Terdapat dua buah jarum yaitu jarum inlet dan outlet.

5. Durasi Hemodialisis

Durasi hemodialisis disesuaikan dengan kebutuhan individu.  Tiap hemodialisis dilakukan 4-5 jam dengan frekuensi 2 X/minggu.  Frekuensi hemodialisis dapat diberikan 3 X/minggu dengan durasi 4-5 jam.  Idealnya 10-15 jam/minggu.  Berdasarkan pengalaman selama ini, frekuensi 2 X/minggu telah menghasilkan nilai adekuasi yang mencukupi dan pasien merasa lebih nyaman.  Selain itu, dana asuransi kesehatan yang tersedia juga terbatas dan hanya dapat menanggung hemodialisis dengan frekuensi rata-rata 2X/minggu selama 4-5 jam dengan memperthatikan kebutuhan individual.

6.  Akses Vaskular Hemodialisis

Akses vaskular adalah titik-titik tempat penusukan fistula needle untuk mengeluarkan dan memasukkan darah yang di-hemodialisis.  Akses vaskular yang adekuat adalah akses vaskular yang dapat memberikan aliran darah minimal 200-300 cc/menit.  Akses tersebut memerlukan perawatan agar bebas dari infeksi, stenosis, tromboembolik dan aneurisma.  Terdapat dua jenis akses vaskular:

1) Akses vaskular permanen

Adalah akses yang dianjurkan dalam hemodialisis.  Terdiri dari AV shunt/AV fistula/cimino dan graft.

2) Akses vaskuler temporer

Adalah akses yang digunakan bila akses permanen belum tersedia/bermasalah.  Akses ini meliputi akses vena femoralis, akses jugularis interna, dan akses vena subklavia.

7. Antikoagulasi

Selama berlangsungnya hemodialisis, diperlukan antikoagulasi supaya tidak terjadi pembekuan darah di dalam sirkulasi ekstrakorporeal.  Terdapat tiga jenis dosis pemberian antikoagulan yaitu standar, ketat dan tanpa heparin, hal ini disesuaikan dengan keadaan pasien/status resiko perdarahan. 

8. Adekuasi hemodialisis

Adekuasi hemodialisis adalah kecukupan dialisis untuk menilai keberhasilan pelaksanan hemodialisis.  Secara ideal, pasien kembali dapat memenuhi kebutuhan dasarnya dan mengalami peningkatan kualitas hidup.  Dalam hemodialisis adekuasi dilihat dari formula Kt/V dan URR.

Kt/V adalah penilaian keberhasilan cuci darah dengan melibatkan faktor-faktor kemampuan dari ginjal buatan, lamanya cuci darah dan volume tubuh pasien.  Angka idealnya 1,8 untuk cuci darah 2X/minggu selama 4-5 jam tiap dialisis.

URR (ureum ratio rate) adalah rasio ureum sebelum dan sesudah hemodialisis.  Target ideal URR adalah 65%.