Keluhan:
Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas, pusing, gatal, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri otot, nyeri pada penusukkan jarum, rembes pada akses darah, keringat dingin, batuk berdahak/tidak.
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengembangan Keluhan Utama dengan perangkat PQRST dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari
Riwayat Kesehatan Dahulu
Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-obatan, jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayat kehamilan, riwayat dehidrasi, riwayat trauma.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Menanyakan riwayat polikistik, diabetes, hipertensi, riwayat penyakit ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga generasi.
Pemeriksaan Fisik
Aktivitas istirahat/tidur
- Lelah,, lemah atau malaise
- Insomnia
- Tonus otot menurun
- ROM berkurang
Sirkulasi
- Palpitasi, angina, nyeri dada
- Hipertensi, distensi vena jugularis
- Disritmia
- Pallor
- Hipotensi/hipertensi, nadi lemah/halus
- Edema periorbital-pretibial
- Anemia
- Hiperlipidemia
- Hiperparatiroid
- Trombositopeni
- Pericarditis
- Aterosklerosis
- CHF
- LVH
Eliminasi
- Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri pada fase lanjut
- Disuri, kaji warna urin
- Riwayat batu pada saluran kencing
- Ascites, meteorismus, diare, konstipasi
Nutrisi/cairan
- Edema, peningkatan BB
- Dehidrasi, penurunan BB
- Mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati
- Efek pemberian diuretic
- Turgor kulit
- Stomatitis, perdarahan gusi
- Lemak subkutan menurun
- Distensi abdomen
- Rasa haus
- Gastritis ulserasi
Neurosensor
- Sakit kepala, penglihatan kabur
- Letih, insomnia
- Kram otot, kejang, pegal-pegal
- Iritasi kulit
- Kesemutan, baal-baal
Nyeri/kenyamanan
- Sakit kepala, pusing
- Nyeri dada, nyeri punggung
- Gatal, pruritus,
- Kram, kejang, kesemutan, mati rasa
Oksigenasi
- Pernapasan kusmaul
- Napas pendek-cepat
- Ronchi
Keamanan
- Reaksi transfuse
- Demam (sepsis-dehidrasi)
- Infeksi berulang
- Penurunan daya tahan
- Uremia
- Asidosis metabolic
- Kejang-kejang
- Fraktur tulang
Seksual
- Penurunan libido
- Haid (-), amenore
- Gangguan fungsi ereksi
- Produksi testoteron dan sperma menurun
- Infertile
Pengkajian Psikososial
- Integritaqs ego
- Interaksi social
- Tingkat pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya
- Stress emosional
- Konsep diri
Laboratorium
- Urine lengkap
- Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre dan post, kreatinin pre dan post, protein total, albumin, globulin, SGOT-SGPT, bilirubin, gama gt, alkali fosfatase, kalsium, fosfor, kalium, natrium, klorida, gula darah, SI, TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag, antiHCV, anti HIV, CRP, astrup:pH/P02/pC02/HCO3
- Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemi, ureumikum, kreatinin meningkat, pH darah rendah, GD klien DM menurun
Radiologi
- Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaran pembesaran jantung, adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks, gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaran ukuran ginjal, vaskularisasi ginjal.
- Sidik nuklir dapat menentukan GFR
EKG
- Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama, hiperkalemi, hipoksia miokard.
Biopsi
- Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI |
1 | Pola nafas tidak efektif b.d. Over hidrasi: penumpukan cairan di paru Asidosis: pernapasan kusmaul Anemia Hiperkalemi Karakteristik Klien mengeluh sesak RR > 30 X/mnt Terdapat pola napas kusmaul Retraksi interkostalis (+) Pernapasan cuping hidung (+) Sianosis pada akral (+) Pallor (+) Ronchi (+) Hb < 9 mg/dl Dispneu (+) Orthopneu (+) Sputum berbusa darah (+) | Pola napas efektif dengan criteria: Keluhan sesak berkurang/hilang Retraksi interkostalis (-) Rr 16-20 X/mnt Pola napas kusmaul (-) Sianosis (-) Hb 10-11 mg/dl Orthopneu (-) Dispneu (-) Pallor (-) Pch (-) |
|
2 | Gangguan rasa nyaman: gatal b.d. Akumulasi garam ureum pada kulit Peningkatan kadar fosfat Hipersensitif terhadap heparin dan alat-alat dialysis Perubahan tekstur kulit yang ekstrim Kondisi kulit yang kering Akumulasi calsium Penurunan aktivitas kelenjar keringat Neuropati otonomi uremikum Reaksi transfusi pada klien dengan transfusi Karakteristik Klien mengeluh gatal Uruem frost (+) Bekas garukan (+) UFR ↑ Warna kulit menghitam Pemakaian alat dialysis yang kurang adekuat priming/soacking Kulit kering | Klien mengatakan gatal berkurang/hilang Kulit kering berkurang/menjadi lembab dan bersih Ureum frost ber(-) UFR tidak ekstrim Bekas garukan (-) Priming dan socking adekuat |
9. Anjurkan peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% berat badan kering |
3 | Gangguan rasa nyaman: nyeri saat insersi pada tempat penusukkan b.d. insersi fistula needle. Karakeristik : Klien mengeluh nyeri pada akses vaskuler saat dilakukan penusukkan. Ekspresi wajah tampak meringis Terdapat luka penusukkan untuk akses darah | Keluhan pada saat ditusuk minimal Saat penususkan ekspresi wajah tenang |
|
4 | Gangguan rasa aman: penurunan daya tahan tubuh b.d. Malnutrisi Anemia Terpapar zat kimia seperti desinfektan, havox, formalin. Overhidrasi Karakteristik: Status nutrisi rendah; massa otot kecil Hb < 10 mg/dl Pallor Klien mengeluh lemas Klien mengeluh sering sakit-sakita | Daya tahan tubuh meningkat dengan criteria Status gizi meningkat Hb > 10 mg/dl Pucat (-) Lemas (-) Tidak mengeluh mudah/sering sakit |
8. Anjuran untuk membatasi peningkatan BB 5% berat badan kering interdialitik |
5 | Gangguan rasa nyaman: kram b.d. Hipotensi UFR↑/penarikan cairan di bawah BB kering Kandungan sodium pada cairan dialisat rendah Hipokalsemi Karakteristik: Klien mengeluh kram Otot pada anggota tubuh yang kram nampak tegang Klien nampak kesakitan Klien nampak gelisah Tensi menurun | Kram berkurang/hilang dengan criteria Keluhan kram berkurang Otot yang kram rileks Klien nampak tenang Tensi dalam batas normal |
|
6 | Resiko terjadi hipotensi b.d. Penurunan volume darah yang berlebihan akibat:
Penurunan fungsi vasokonstriksi akibat
Penurunan fungsi jantung
Sepsis, perdarahan samar, arritmia, hemolisis, emboli udara, anafilksis Karakteristik Klien mengeluh pusing, mual, kram Tensi menurun UFR tinggi Suhu dialisat rendah Sodium dialisat terlalu rendah Pemakan asetat dialisat Ureum sangat tinggi Riwayat mengkonsumsi OAH sebelum dialysis | Hipotensi tidak terjadi dengan criteria: Tanda vital dalam batas normal Keluhan pusing, mual (-) UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB kering Mengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepat Menggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkan BB kering terkendali |
1) Gunakan bicnat hindari asetat 2) Tingkatkan nilai sodium 3) Turunkan suhu dialisat ke 34-36°C
1) Berikan oksigen lembab 2) Atur posisi kepala lebih rendah 3) Turunkan UFR serendah mungkin 4) Berikan normal salin 100 cc/lebih 5) Berikan larutan hipertonis |
7 | Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala b.d Sindroma dis-eq ringan Penggunaan larutan dialisat yang mengandung asetat Penarikan kafein dari darah secara mendadak bagi klien peminum kopi Karakteristik: Klien mengeluh sakit kepala Ekspresi wajah nampak meringis Nampak gelisah Riwayat peminum kopi QB tinggi Penggunaan dialisat asetat Time dialysis terlalu lama | Ekspresi wajah tenang Keluhan sakit kepala berkurang/hilang Gelisah (-) Minum kopi terkendali Qb minimal Menggunakan dialisat bicnat Time dialysis terkendali |
|
8 | Gangguan rasa nyaman: nyeri dada/nyeri punggung b.d. First use syndrome Angina Hemolisis Emboli Karakteristik: Klien mengeluh nyeri dada/pinggang Ekspresi wajah meringis Tanda vital abnormal gelisah | Keluhan nyeri dada/punggung berkurang/hilang Ekspresi wajah tenang Tanda vital normal Klien tampak tenang |
|
9 | Gangguan keseimbangan cairan : berlebih b.d. Penurunan fungsi ginjal dalam dalam mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit Karakteristik: Klien mengeluh bengkak-bengkak pada perut, wajah atau anggota gerak, sesak Anuri/oliguri (+) Hipertensi (+) Peningkatan BB yang signifikan Pernapasan pendek-cepat Ronchi (+), edema paru | Klien mengatakan bengkak berkurang/hilang Klien mengatakan sesak berkurang Edema (-) Peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering Pola napas normal, RR Normal |
|
10 | Perubahan pola nutrisi b.d. Pembatasan diet Mual-muntah Anoreksia Penurunan BB kering Gangguan keseimbangan elektrolit Karakteristik: Klien mengeluh mual-muntah, tidak nafsu makan BB kering menurun Bau mulut (+) | Keluhan mual-muntah, tidak napsu makan berkurang/hilang Protein total dan albumin dalam batas normal BB kering terpelihara |
|
11 | Resiko terjadi injuri: fraktur tulang b.d. Gangguan absorbsi calsium Gangguan sekresi fosfat Perubahan metabolisme kalsitriol | Tidak terjadi fraktur tulang Perlambatan penyakuit tulang (+) Kadar calsium darah > 8 mg/dl |
|
12 | Intoleransi aktivitas b.d. Anemia karena kekurangan EPO Anemia hemolitikum karena uremia, rusak oleh blood pump, rusak saatkeluar dari jarum karena QB yang besar Anemia defisinsi besi karena darah tersangkut di dializer, blood line, needle Malnutrisi Proses katabolisme hemodialisis Karakteristik: Klien mengeluh lemas dan mudah lelah Klien nampak lelah Pallor (+) Tachikardi Napas pendek Hb dan hematokrit rendah | Klien mengatakan lemas/lelah berkurang/hilang Tanda vital dalam batas normal Pallor berkurang/hilang Hb dan Hct meningkat Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan |
|
13 | Perubahan pola eliminasi BAB: konstipasi b.d. Menurunnya motilitas saluran cerna Pembatasan air Modifikasi diet Ketidakseimbangan elektrolit Karakteristik: Klien mengeluh susah BAB Klen mengatakan sudah lebih dari tiga hari tidak BAB Klien mengatakan BAB keras. | Pola defekasi normal Klien mengatakan BAB lancer Kobnsistensi feces lembut |
|
14 | Perubahan pola eliminasi BAB: diare b.d. Inflamasi gastrointestinal sekunder terhadap ureum Efek samping kayeksalat Karakteristik Klien mengeluh BAB mencret Frekuensi BAB sering Konsistensi feces cair | Pola defekasi normal dengan criteria: Klien mengatan BAB tidak mencret Konsistensi feces normal BAB tidak sering (1-2X/hari) |
|
15 | Perubahan pola eliminasi BAK b.d. Penurunan fungsi filtrasi ginjal Karakteristik: Klien mengatakan BAK sedikit Anuri (+) Oliguri (+) GFR < 15 cc/mnt | Pola mikturisi mengalami modifikasi oleh mesin dialysis |
|
16 | Gangguan rasa aman: cemas b.d. Perubahan konsep diri Ancaman fungsi peran Ketidakpastian hasil terafi pengganti ginjal Batasan-batasan diet obat dan penanganan Berkurangnya rasa kendali diri Karakteristik: Perilaku yang tidak patuh Penolakan Cemas Mudah marah Peningkatan denyut jantung, RR, dan tensi Ketidakmampuan berkonsentrasi | Karakteristik: Perilaku yang tidak patuh Penolakan Cemas Mudah marah Peningkatan denyut jantung, RR, dan tensi Ketidakmampuan berkonsentrasi |
|
17 | Ketidakberdayaan b.d. Penyakit ginjal kronis Ketidakmampuan untuk melakukan tanggung jawab peran Kurangnya pengetahuan Kehilangan kendali diri | Dapat mengidentifikasi area di mana klien dapat melakukan kendali diri Ikut terlibat dalam menentukan keputusan dalam penanganan klien sendiri Menunjukkan fungsi peran yang memadai |
|
18 | Kesedihan yang mendalam b.d Hilangnya fungsi ginjal Gagalnya alat-alat akses Hilangnya fungsi peran Karakteristik: Adanya ekspresi:
| Mengekspresikan perasaanyang berhuibungan dengan kehilangan Menyatakan realitas kehilangan Mengekspresikan pandangan akan masa yang akan dating | Membantu klien dalam melalui proses kesedihan:
o Toleran dan sabar terhadap sikap klien untuk mencegah penggunaan mekanisme pertahanan diri o Memfasilitasi klien dalam mengekspresikan kemarahan dalam cara yang konstruktif dan dapat diterima o Mengeksplorasi perasaan bersalah pada klien
o Memberikan dukungan dan penerimaan o Menganjurkan klien untuk berbagi perasaan dengan orang lain o Menunjukkan kepada klien bahwa perilaku menangis adalah hal yang dapat diterima dan sehat
o Membantu klien dalam memformulasikan tujuan dan penyesuaian o Menggali persepsi klien akan perubahan yang ditimbulkan penyakit ginjak kronis Mengadakan diskusi dengan klien penderita penyakit ginjal kronis lain tentang bagaimana memberikan respon terhadap penyakit. |
19 | Perubahan konsep diri b.d. Hilangnya fungsi ginjal Perubahan gambaran diri Perubahan peran Perubahan kendali diri Karakteristik: Perilaku tergantung Menarik diri Mengkritik diri secara berlebih Ekspresi ketidakberdayaan | Citra diri meningkat Mengambil tanggung jawab peran Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan |
|
20 | Resiko terjadi shock hipovolemi b.d. UFR tinggi UF di bawah BB kering Sirkulasi ekstrakorporeal Perdarahan Faktor resiko: Klien mengeluh pusiong UFR Tinggi Penurunan tensi UF melewati BB kering Terdapat sirkulasi ekstra corporeal | Tidak terjadi shock hipovolemik dengan kriteria Tanda vital dalam batas normal UF tidak melewati BB kering Sirkulasi ekstra corporeal minimal |
|
21 | Resiko terjadi perdarahan b.d. Heparinisasi Uremia Anemia Faktor resiko: Pemberian heparin Kadar ureum yang tinggi Kadar Hb yang rendah Terdapat luka tusuk | Perdarahan tidak terjadi dengan criteria: Melena (-) Petechiae (-) Hematuri (-) Ekimosis (-) Perdarahan gusi (-) Rembesan pada luka tusuk minimal Pemberian heparin terkendali Kadar ureum terkendali Kada Hb terkoreksi |
|
22 | Resiko terjadi kloting b.d. Sirkulasi ekstrakorporeal Darah bersentuhan dengan alat-alat dialysis Heparinisasi tidak adekuat UFR tinggi QB rendah Akses darah tidak adekuat Faktor resiko: Adanya sirkulasi ekstrakorporeal Adanya kontak dengan benda asing/alat dialysis Heparinisasi yang tidak adekuat Akses darah tidak paten QB rendah UFR tinggi Busa/kloting di bubble trap Cloted dializer | Kloting tidak terjadi dengan criteria Sirkulasi ekstra corporeal lancer Dosis heparin sesuai kebutuhan/BB Akses paten QB optimal UF < 5% BB kering |
|
23 | Resiko terjadi Emboli udara b.d. Adanya akses masuk udara via sirkulasi ekstrakorporeal Faktor resiko: Proses kanulasi tidak tepat/kencang/teliti, klem tidak kencang. | Emboli udara tidak terjadi dengan criteria: Tanda vital normal, tidak terdapat gejala emboli pada klien seperti sesak nyeri dada Prosese kanulasi aman Klem-klem aman Detector udara aktif, bubble trap siap |
|
24 | Resiko menggigil b.d. Priming tidak adekuat Proses reuse tidak adekuat Water treatment terkontaminasi Rinsing tidak adekuat UF pada sirkulasi tertutup tidak adekuat Daya tahan tubuh lemah Factor resiko: Penggunaan ginjal reuse Kontaminasi water treatment Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup tidak adekuat K/U klien lemah | Menggigil tidak terjadi dengan criteria: Proses reuse dilakukan secara adekuat Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup adekuat Water treatment aman dari kontaminan/rutin dikontrol |
|
25 | Gangguan fungsi seksual b.d Penurunan libido Penurunan fungsi ereksi Penurunan hormone testoteron Anemia Uremikum infertil Karakteristik Keluhan tidak bergairah Tidak bisa ereksi Tidak haid | Fungsi seksual meningkat Dengan criteria Keluhan penurunan gairah berkurang Klien mengetahui pengaruh PGK terhadap kehidupan seksual Klien melakukan modifikasi hubungan seksual |
|
III. Implementasi dan Evaluasi
Setelah melakukan pengkajian, penyusunan diagnosa keperawatan, dan perencanaan intervensi, kita melakukan implementasi dengan mengaplikasikan intervensi yang sudah disusun. Setiap tindakan yang dilakukan didokumentasikan dengan respon dari klien
Hasil respon dari klien menjadi bahan evaluasi untuk dikaji ulang apakah tujuan sudah tercapai atau masih perlu modifikasi.
Saya sangat berterima kasih buat postingan Mas Rudi, sangat membantu dan bermanfaat. Cuma mungkin terlalu banyak singkatan dan istilah yang kurang bisa dimengerti terlebih oleh masyarakat awam yang mana berasal dari latar belakang yang berbeda-beda, khususnya medis. Sekai lagi terima kasih!
BalasHapusOiya maaf satu lagi, pasien hemodialisa kan tidak boleh mengonsumsi obat terlalu banyak, adakah alternatif perawatan seperti bila sesak lakukan semi fowler pada posisi tidur pada gangguan lainnya? Terima Kasih :)
BalasHapusTerima kasih pak. sangat membantu sekali dalam menyelesaikan laporannya. ��
BalasHapus