DRY WEIGHT ASSESMENT

Keseimbangan cairan merupakan komponen integral dalam penanganan hemodialisis (HD) untuk mencegah under/overhidrasi, dan ini berpengaruh secara bermakna terhadap angka mortalitas intradialitik dan komplikasi jangka panjang pada system kardiovaskuler.  Penarikan cairan dilakukan melalui ultrafiltrasi untuk mendapatkan berat badan kering. Sayangnya tidak terdapat standar pengukuran berat badan kering sehingga konsekuensinya sangat sulit menentukan adekuasi penarikan cairan bagi pasien secara individu.  Terlebih lagi, terdapat kekurangan informasi tentang pengaruh ultrafiltrasi terhadap perpindahan cairan pada kompartemen ekstra dan intraselular. Terbukti bahwa pemahaman yang lebih baik tentang status cairan interdialitik dan perubahan cairan selama HD adalah diperlukan untuk mengembangkan cara pengukuran yang tepat pada keseimbangan cairan tubuh.

Penarikan cairan untuk memperoleh keseimbangan cairan adalah komponen penting dalam penanganan hemodialisis untuk penyakit ginjal tahap akhir, di mana under/overhidrasi berkaitan erat dengan konsekuensi buruk.  Selain adekuasi penarikan solut, sampai saat ini tidak terdapat adekuasi penarikan cairan. Mayoritas penanganan HD meresepkan penarikan cairan yang ditargetkan kepada berat badan kering.  Di kebanyakan unit dialysis, berat badan kering secara klinis ditentukan, dan biasanya mencerminkan berat badan terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien tanpa gejala hipotensi intradialitik dan tanpa kelebihan cairan.  Metode trial and error ini tanpa melibatkan status nutrisi dan massa tubuh.  Sebagai konsekuensinya, sulit menentukan apakah pasien under/overhidrasi. Berat badan digunakan untuk menentukan besaran ultrafiltrasi pada tiap penanganan hemodialisis. Komplikasi intradialitik dipengaruhi oleh keseimbangan antara ultrafiltrasi rate dan pengisian kembali plasma.  Ultrafiltrasi rate dalam kapasitas refilling plasma yang berlebih menyebabkan hipotensi akibat dialisis.  Metode yang lebih baik untuk menentukan perubahan volume cairan selama hemodialisis diperlukan untuk mencapai tujuan penarikan cairan dan mengembangkan strategi penanganan hemodialisis yang lebih aman.

Apa Yang Dimaksud Berat Badan Kering?

Resep hemodialisis standar menargetkan penarikan cairan sesuai berat badan kering.  Berat badan kering didefinisikan sebagai berat badan terendah pasien yang dapat ditoleransi tanpa gejala hipotensi. Karena berat badan kering fisiologis merupakan berat badan yang diperoleh dari fungsi ginjal, permeabilitas vaskuler, konsentrasi protein plasma, regulasi volume tubuh yang normal, maka berat badan kering di HD secara teoritis lebih rendah dibanding fisiologis untuk memprofilaksi peningkatan berat badan interdialitik.  Di kebanyakan instansi, berat badan kering diestimasi melalui trial and error, dan tingkat ketepatannya dicerminkan dalam perkembangan gejala-gejala intradialitik, kelebihan volume kronis dengan pengendalian tekanan darah yang buruk.  Pengkajian status volume cairan tubuh yang akurat memerlukan pemahaman tiga faktor: (1) kapasitas kompartemen tubuh (cairan ekstraseluler dan intraseluler); (2) jumlah cairan pada tiap kompartemen; (3) kandungan solut (mis. sodium), yang akan mempengaruhi perpindahan cairan antar kompartemen, peningkatan berat badan interdialitik, dan keberhasilan penarikan cairan selama HD.  Ukuran kompartemen, jumlah cairan, kandungan solut dapat secara mandiri diestimasi dengan teknik-teknik tertentu, namun ketiga hal tersebut harus dipertimbangkan dalam menentukan berat badan kering.

Masalah Yang Berhubungan Dengan Pengkajian Berat Badan Kering Yang Tidak Akurat

Pada inisiasi dialisis, kebanyakan pasien mengalami fase katabolik selama beberapa bulan akibat penyakit kronis.  Pada saat yang sama, eksresi garam dan air yang adekuat telah menurun akibat kerusakan nefron yang progresif.  Gangguan ini mengakibatkan pengerutan sel masa tubuh dan perluasan kompartemen ekstraseluler.  Saat dialisis memperbaiki keadaan uremia, suatu peningkatan masa tubuh dapat tak terdeteksi akibat penurunan volume ekstraseluler.  Penurunan masa tubuh dan peningkatan cairan ekstraseluler dapat pula tidak diketahui selama sakit akut.  Fakta-fakta ini yang menyebabkan peningkatan berat badan interdialitik yang besar, tidak tercapainya berat badan kering, dan dapat mengalami hipotensi intradialitik akibat faktor nonvolume.  Sebaliknya, mereka dapat mengalami normotensi, nonedema, tanpa tanda-tanda kelebihan cairan walau berada di atas berat badan keringnya.  Pemantauan tekanan darah yang terus-menerus merupakan satu-satunya cara untuk menentukan silent hipervolume yang bisa menyebabkan hipertensi paling lambat 12 jam setelah meninggalkan unit hemodialisis.  Penyesuaian yang tepat pada berat badan kering tidak selalu sewaktu munculnya komplikasi under/over hidrasi dan saat sakit.

Overestimasi Berat Badan Kering

Hipertensi. Hasil penelitian menunjukkan paling sedikit 80% semua hipertensi pada pasien dialisis adalah akibat hipervolemia kronis.

Hipertensi dan tingginya kematian pada pasien hemodialisis. Menurut U.S. Renal Data System, penyakit kardiovaskuler dan stroke merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pasien dialisis, yang berkaitan erat dengan kondisi kelebihan volume. Markernya meliputi hipertensi, disfungsi ventrikel dan hipertrofi ventrikel.

Disfungsi jantung. Meskipun sulit memisahkan antara penyebab dan pengaruh saat membicarakan variasi gangguan jantung pada pasien hemodialisis, ini terlihat bahwa suatu berat badan yang berlebih merupakan faktor resiko disfungsi kardiak dan dapat menyebabkan kematian tiba-tiba.  Penting sekali mengenali faktor resiko LVH yaitu peningkatan usia, diabetes, anemia, hiperparatiroid; dan untuk dilatasi LV adalah anemia, hipoalbuminemia, penyakit jantung iskemia.

Hilangnya perubahan masa tubuh. Terdapat pasien yang tercapai berat badan keringnya, namun terjadi perubahan masa tubuh akibat resep dialisis yang tidak adekuat, pelaksanaan dialisis yang tidak adekuat, penyakit penyerta, depresi dan penyebab lain.  Perubahan ini tak tercermin dari hasil albumin atau urea kinetik, dan gagal untuk menyesuaikan berat badan kering yang mengakibatkan proporsi cairan ekstrasel yang lebih besar.

Estimasi yang terlalu rendah pada berat badan kering. Hal ini harus segera teridentifikasi karena konsekuensinya yang bersifat segera terhadap angka kesakitan intradialitik.  Hal ini biasanya timbul saat terdapat kegagalan melakukan ultrafiltrasi pada peningkatan berat badan kering. Pasien yang sebelumnya stabil menjadi sering mengalami hipotensi selama dialisis, namun perubahan ultrafiltrasi seringkali tertunda akibat keengganan petugas mengevaluasi berat badan kering atau usaha menyelidiki penyebab hipotensi.  Kondisi seperti ini menyebabkan pasien sering mengeluh, tidak puas dengan resep dialisis, menarik diri dari dialisis, telat/tidak hadir saat dialisis, sering berhenti saat cuci darah sebelum waktunya, yang kesemuanya akan mengakibatkan penurunan penarikan solut. Penarikan solut yang tidak adekuat akan menyebabkan penurunan selera makan, asupan yang buruk yang pada akhirnya mengakibatkan status nutrisi buruk dan berdampak buruk pula terhadap hasil/tujuan dialsis.  Di samping itu, tanpa mengetahui berat badan kering pasien, seseorang akan cenderung mengalami episode hipotensi berulang akibat iskemia miokard, efusi perikardial, atau gangguan lain melalui peningkatan berat badan kering, sehingga menyesatka diagnosa dari keadaan yang lebih serius.

Pengukuran Berat Badan Kering

Telah dikemukakan di atas bahwa pengkajian klinis berat badan kering adalah kasar dan seringkali tidak akurat. Saat ini telah terdapat beberapa teknik berbeda yang digunakan untuk mendapatkan metode yang lebih standar dalam menentukan berat badan kering.  Meskipun begitu, tidak terdapat metode tunggal yang muncul sebagai gold standar, karena tidak ada definisi yang jelas tentang apa yang dimaksud berat kering. Berikut ini beberapa metode yang telah dikembangkan beserta penggunaannya.

Penanda biokimia

Atrial Natriuretic Peptide. ANP adalah hormon peptida yang disintesis, disimpan, dan dilepas pada jaringan atrium dalam menanggapi perubahan tekanan transmural atrium. Hormon sintesis mengikuti jalur pembelahan biasa sebagai prepro-, peptida pro-, dan biologis aktif 28 asam amino peptida. Hal ini dengan cepat terdegradasi, terutama oleh ginjal, tetapi juga oleh organ lain, dengan waktu paruh serum 2 sampai 4 menit. Efek akhir organnya dan peran dalam mempertahankan homeostasis garam dan air, yang juga terdapat di tempat lain, serta waktu paruh yang pendek dan minimal dikeluarkan oleh hemodialisis, hal inilah yang memungkinkan dalam penentuan status cairan di pasien hemodialisis. Plasma ANP sensitif untuk mendeteksi pasien overhydrasi, tapi tidak spesifik. Nilainya sering tetap meningkat pada berat badan kering dan karenanya tidak sensitif dalam mendeteksi pasien underhydrasi. Nilai ANP rendah untuk mendeteksi underhydrasi tidak diketahui.

Cyclic Guanidine Monophosphate (cGMP)

cGMP dihasilkan ketika ANP mengaktifkan ikatan membran siklase guanylate, dan karenanya diperkirakan menjadi indikator status volume pada pasien dialisis. Karena cGMP lebih stabil dalam serum pada suhu kamar dari ANP, cGMP akan berpotensi menjadi penanda lebih baik dari ANP untuk penilaian rutin status cairan. Seperti halnya dengan ANP, makna dari level rendah tidak diketahui, dan tingkat cGMP dipengaruhi oleh disfungsi jantung atau katup, sehingga membatasi pemakaian klinisnya.

Diameter Vena Kava

Karena pemeriksaan echocardiografik diameter vena kava inferior (VCD) adalah upaya yang sederhana, cepat, dan noninvasif, untuk mengukur karakteristik dimensi dan hubungan dengan volume darah sentral. Pengukuran supinasi ini menunjukkan bahwa diameter vena kava diambil selama ekspirasi dan inspirasi menunjukkan penurunan dalam diameter berkorelasi erat dengan tekanan vena sentral. Ando dkk. (1985) adalah yang pertama untuk mengukur perubahan VCD selama hemodialisis. Pada tahun 1989, Cheriex et al. berusaha untuk menggunakan teknik ini untuk menilai berat kering pada pasien hemodialisis, menunjukkan bahwa pengukuran diameter kava inferior postdialysis yang diambil secara subdiaphragma berkorelasi dengan tekanan atrium kanan dan sirkulasi volume darah.

Analisis Dan Spektroskop Bioimpedansi

Analisis Bioimpedansi Frekuensi Tunggal Atau Ganda. Impedansi tubuh untuk arus bolak-balik berkorelasi dengan perubahan volume darah. Pengukuran ini didasarkan pada prinsip bahwa impedansi listrik dari silinder berbanding lurus dengan panjang dan berbanding terbalik dengan luas penampang dikalikan dengan resistivitas yang spesifik. Analisis bioimpedansi tunggal menentukan total cairan tubuh dan analisis bioimpedansi ganda menentukan cairan tubuh intraseluler dan ekstraseluler.

Spektroskop Bioimpedansi, Pendekatan Multi frekuensi. Analisa multi frekuensi dikembangkan dari kelebihan teori dielektrik tentang konduksi listrik yang melalui bagian tubuh yang tercampur atau teremulsi. Dalam teori ini, konduksi arus yang melalui ruang intraselular dimodelkan sebagai aliran melalui banyak sirkuit paralel yang berbeda yang terdiri dari kapasitansi dan resistensi secara seri. Sementara aliran paralel melalui ruang ekstraseluler dibatasi hanya oleh resistensi untuk mengalir melalui ion dan air. Hasilnya adalah bahwa pada frekuensi rendah, arus tidak bisa menjembatani membran sel (kapasitor) dan hanya akan mengalir melalui ruang ekstraseluler, sementara pada frekuensi yang semakin meningkat tinggi kapasitor membran sel akan menawarkan reaktansi yang semakin berkurang. Saat reaktansi mendekati nol, impedansi menjadi resistansi sepenuhnya, dan resistensi pada frekuensi ini mencerminkan resistensi cairan tubuh total.

Bioimpedansi Dan Berat Badan Kering: Penggunaan Klinis. Analisis Bioimpedansi telah terbukti menjadi alat yang berguna dalam penilaian berat kering pada pasien hemodialisis. Kami telah menunjukkan bahwa BIS pengukuran selama perubahan volume suara lagu HD ECF dan menunjukkan korelasi yang sangat baik untuk ultrafiltrasi dihapus dan perubahan berat badan.  Pengukuran bioimpedansi selama hemodialisis menelusuri perubahan volume ekstraseluler dan menunjukkan korelasi yang kuat terhadap penarikan UF dan perubahan berat badan. Pengukuran impedansi frekuensi tinggi sangat dipengaruhi oleh perubahan suhu dan ion yang terjadi selama hemodialisis. Hasilnya kemungkinan terlalu tinggi pada volume cairan intraseluler setelah hemodialisis. Meskipun terbatas, bioimpedance adalah alat yang nyaman, aman, dan non-invasif, tidak seperti penanda biokimia dan VCD (yang menunjukkan volume intravaskular), serta dapat menentukan status cairan interstitial dan intraseluler.

Monitoring Volume Darah

Ultrafiltrasi selama dialisis menarik cairan dari intravaskuler dan megakibatkan penurunan yang progresif pada volume cairan tubuh. Meskipun begitu, penurunan ini dibatasi oleh refilling dari ruang interstisial. Kapasitas refilling plasma dipengaruhi oleh beberapa faktor termasuk kondisi hidrasi jaringan. Selama refilling plasma dapat mengimbangi ultrafiltrasi, hipovolemia dapat dihindari dan komplikasi intradialitik berkurang. Peningkatan hematokrit dan protein berbanding terbalik dengan perubahan BV. Jadi, ini memungkinkan untuk menilai perubahan BV secara real time selama penanganan hemodialisis. Sebagai teknik terisolasi untuk penentuan berat kering, bagaimanapun, pengukuran BV memiliki keterbatasan. Kesulitan yang muncul dalam standardisasi teknik ini adalah pasien yang berbeda dan kondisi penyakit yang mempengaruhi tingkat pengisian vaskuler dari kompartemen interstisial.

Kombinasi Dan Validasi Silang Pada Beberapa Teknik

Karena teknik-teknik di atas mempunyai keterbatasan, dilakukan validasi silang atau kombinasi dari beberapa teknik untuk menentukan perpindahan cairan dan berat badan kering.

Menentukan perpindahan cairan. Saat perubahan BV sebanding dengan keseimbangan antara tingkat ultrafiltrasi dan pengisian kembali plasma, dalam ketiadaan ultrafiltrasi adalah mungkin untuk menentukan tingkat pengisian plasma dan BV absolut. Jika pengukuran BIS dikombinasikan dengan monitoring BV selama dialisis, perubahan dalam ECF dan kompartemen intravaskuler dapat ditentukan, memungkinkan perkiraan refilling plasma.

Berat Badan Kering Dan Adekuasi Penarikan Cairan. Manajemen kontemporer cairan pada pasien dialisis sebagian besar tergantung pada estimasi klinis berat kering. Penilaian klinis berat kering akan mengarah kepada over/under estimasi berat kering. Overestimasi berat kering menyebabkan hipertensi, stroke, dan gagal jantung kongestif, yang merupakan penyebab utama kematian dialisis. Underestimasi akan mengarah ke episode hipotensi persisten, mengasingkan pasien dialisis dari pengasuh mereka, dan mempengaruhi pelaksanaan dialisis yang diresepkan. Selain itu, fokus saat ini pada Kt/V sebagai indeks untuk adekuasi dialisis dalam hal pengeluaran solut dan mengabaikan kontribusi volume sebagai faktor independen yang mempengaruhi hasil. Sayangnya, meskipun mengenali ini kita tidak mencoba untuk memperbaiki masalah ini dalam cara yang sistematis. Pendekatan yang mungkin untuk masalah ini adalah pengembangan indeks kecukupan untuk manajemen cairan.

Peritoneal dialisis merupakan model yang ideal untuk pencapaian berat kering, karena ultrafiltrasi peritoneal berlangsung lambat secara terus-menerus memungkinkan berat badan kering fisiologis atau mungkin subphysiologis mengendalikan BP. Tujuan penarikan cairan di HD adalah untuk mencapai berat yang lebih rendah dari berat badan kering fisiologis segera pascadialisis, memungkinkan berat badan kering fisiologis rata-rata interdialitik. Hal ini akan sangat berlaku untuk pasien tanpa kenaikan besar berat badan interdialytic (<2 L), gagal jantung kongestif, gangguan ventrikel kiri, neuropati diabetik otonom, hipoalbuminemia berat, atau kondisi lain yang menyebabkan hipotensi pada dialisis. Di sisi lain, berat kering fisiologis mungkin merupakan sasaran yang tepat untuk pasien dengan peningkatan berat badan interdialitik persisten yang besar atau kondisi di atas yang mempengaruhi hipotensi. Selanjutnya, penggunaan ultrafiltrasi nonlinier dapat membantu pencapaian berat kering pada pasien ini. Karena kompleksitas ini, mudah untuk mengenali bahwa alat yang digunakan untuk memperkirakan berat kering diperlukan. Namun, teknik untuk masing-masing individu memiliki keterbatasan atau secara inheren tidak cukup untuk digunakan tunggal dalam penilaian berat kering. Oleh karena itu, beberapa kombinasi dari alat ini perlu digunakan untuk mencapai tujuan ini. Selanjutnya, penilaian berat kering lebih lanjut dikelompokkan menjadi dua kategori utama: (1) pengukuran berat kering interdialitik statis dan komposisi tubuh dan (2) penilaian intradialitik data online atau perbandingan data pra-posthemodialysis. Bila memungkinkan digunakan secara periodik bulanan atau lainnya sebagai sarana mengikuti berat kering dan menurunkan indeks adekuasi penarikan cairan. Telah dilakukan pengkajian mendalam tentang teknologi untuk menentukan status volume cairan pasien hemodialisis yang disesuaikan dengan keterbatasannya. Pengembangan teknik untuk menentukan indeks adekuasi UF sangat diperlukan. Teknik ini mencakup tinjauan periode inter dan intra dialitik. Sambil menunggu perkembangan teknologi, penggunaan spektroskop bioimpedansi adalah terbaik untuk menentukan status cairan interdialitik dan komposisi tubuh karena kemampuannya dalam menilai status nutrisi dan akan membuka gerbang akan penelitian perpindahan cairan antar kompartemen pada pasien dialisis.